טופס הצהרת בריאות | יונג מסאג' תאילנדי

טופס הצהרת בריאות

תודה שבחרתם ביונג מסאג' תאילנדי. אנו מחויבים להעניק לכם טיפול מקצועי, בטוח ומותאם לצורכיכם.

הנחיה חשובה במידה ואתם סובלים מבעיה רפואית כלשהי, מטופלים בתרופות, סובלים ממגבלה פיזית, פציעה, כאב כרוני או נמצאים בהריון – עליכם ליידע את המטפל/ת לפני תחילת הטיפול.

פרטי המטופל/ת

נא למלא את הפרטים האישיים

נא להזין שם מלא
נא להזין מספר טלפון
נא לבחור תאריך

הצהרת בריאות

נא לענות בכנות על השאלות הבאות

1. האם ידועה לך בעיה רפואית כלשהי?
נא לבחור תשובה
2. האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע?
נא לבחור תשובה
3. האם קיימות מגבלות פיזיות, פציעות, כאבים, רגישויות או מצבים רפואיים שעל המטפל/ת לדעת עליהם?
נא לבחור תשובה
4. האם עברת ניתוח במהלך 12 החודשים האחרונים?
נא לבחור תשובה
5. האם את בהריון? (לא חובה)

הצהרת המטופל/ת

אנא סמן/י את כל הסעיפים הבאים

נא לאשר את כל הסעיפים

חתימה דיגיטלית

בחתימתי אני מאשר/ת כי קראתי את הטופס, הבנתי את תוכנו וכל הפרטים שמסרתי נכונים למיטב ידיעתי.

החתימה תתעד יחד עם הטופס
נא לחתום לפני השליחה
נא להזין שם מלא לאישור